Yeni pasient sorğusu

Mütəxəssislərimizin sizə ən yaxşı şəkildə kömək edə bilməsi üçün aşağıdakı sorğunu doldurun.

Əsas məlumat Pasient haqqında Problem və tarix Gözləntilər

Adınız, soyadınız *

Telefon nömrəsi *

Email (istəyə bağlı)

Filial seçin

Ünsiyyət dili

Bizi haradan eşitdiniz?

Pasient

Uşaq (0–17 yaş)

Böyük (18+ yaş)

Uşağın adı

Doğum tarixi

Cinsi

Oğlan Qız

Bağça / Məktəb

Ailədə başqa uşaq varmı?

Bəli Xeyr

Yaşınız

Əsas narahatlıq / şikayət *

Hansı sahələrdə narahatlıq var? (bir neçəsini seçə bilərsiniz)

Nitq / dil inkişafı Davranış problemləri Öyrənmə çətinlikləri Sosial ünsiyyət Motor inkişaf Duyğu həssaslığı Emosional problemlər Yuxu pozuntuları Diqqət / konsentrasiya Digər

Əvvəlcədən qoyulmuş diaqnoz varmı?

Əvvəl terapiya almısınızmı?

Bəli Xeyr

Hal-hazırda istifadə olunan dərmanlar

Hansı xidmətlə maraqlanırsınız?

Loqopedik dəstək Psixoloji dəstək İnklüziv təhsil Duyu bütünləmə Müalicəvi idman və masaj Psixo-pedaqoji dəstək Erqoterapiya Mini Bağça Bilmirəm — qiymətləndirmə istəyirəm

Tərcih etdiyiniz vaxt

Səhər (09:00–12:00) Günorta (12:00–15:00) Axşam (15:00–18:00) Fərq etməz

Bizdən gözləntiləriniz

Əlavə qeydlər

Məlumatlarımın müalicə məqsədilə işlənməsinə razıyam

2014-cü ildən etibarən fəaliyyətə başlayan "Loqos" Psixoloji və Nitq Mərkəzi bütün yaş qrupları üçün xidmətlər göstərir.

Xidmətlər

Filiallar

Gənclik filialı
Yasamal filialı